1. LE DIAGNOSTIC PARTAGÉ DE TERRITOIRE

    L'étape préliminaire au déploiement de la méthode MAIA est l'initiation du diagnostic partagé de territoire.
    La pilote rencontre les acteurs du territoire, du champ sanitaire, médico-social et social, afin de connaitre leurs modes de fonctionnement, leurs spécificités, leurs attentes et leurs modalités d'interaction avec les autres acteurs. Elle peut également s'appuyer sur la connaissance des gestionnaires de cas et des différents dispositifs de coordination en organisant des temps de partage d'expériences et d'analyse des dynamiques de territoire. Ce diagnostic est continu, s'enrichi au fil des rencontres et constitue une base de données pour identifier les risques de rupture et les sujets abordés au sein des tables de concertation et des groupes de travail du guichet intégré.
  2. LA CONCERTATION

    Il existe 3 niveaux de concertation dans le mode d’organisation MAIA :
    - Stratégique (animée par l’ARS) ;
    - Tactique (animée par la pilote MAIA) ;
    - Clinique (animée par les gestionnaires de cas au sein de chaque situation accompagnée)
    L’articulation de ces 3 niveaux est assurée par la pilote MAIA.

    La concertation clinique :

    Les gestionnaires de cas ont pour mission d’impulser des rencontres régulières réunissant l’ensemble des acteurs de chacune des situations qu’elles accompagnent afin d’identifier les leviers et freins des parcours et de définir ensemble des actions à déployer en réponse aux besoins évolutifs des bénéficiaires. Les freins et risques de rupture recensés sont régulièrement remontés à la pilote afin d’alimenter les autres niveaux de concertation.

    La table de concertation tactique :

    Ce niveau de concertation vise à réunir les décideurs de l'ensemble des structures et organisations impliquées dans le parcours de la personne âgée en perte d'autonomie, afin de :
    - permettre une réflexion décloisonnée autours des risques de ruptures identifiées sur le terrain,
    - produire des plans d'actions co-responsables pour améliorer les parcours.
    Cette concertation se veut bienveillante, centrée sur le besoin des usagers et dans le respect du rôle de chacun. 
    La pilote veille au recueil et à la remontée de ces constats et organise 3 à 4 fois par an ces rencontres. Elle anime et pilote également des projets émanant de la Table et des groupes de travail qui concourent à leur avancement.

    La table de concertation stratégique :

    Chaque année, un rapport d'activité est rédigé, transmis à l'Agence Régional de Santé et sert d'appui à une présentation des travaux et des besoins du territoire en matière de services et de ressources, auprès des instances de tutelles (ARS et Conseil Départemental). L’objectif de cette concertation est de permettre un dialogue constructif avec les décideurs et financeurs en lien avec les besoins du terrain et favoriser l'émergence d’innovations en faveur du parcours de la personne âgée.
  3. LE GUICHET INTÉGRÉ

    Les outils nationaux d'organisation partagée des orientations 

    La pilote a pour mission d'assurer, dans un premier temps, le déploiement des outils nationaux et leur adaptation aux spécificités du territoire, dans le but d’harmoniser, partager et optimiser l’orientation des personnes âgées :
    - Guide d'entretien et d'orientation
    - Référentiel de missions
    - Formulaire d'exploration multidimensionnelle et d'orientation des situations complexes (FEMO).

    Des groupes de travail décloisonnés permettent la co-construction de ces outils, au plus près des besoins des usagers et des professionnels.
    Suite à leur production, des formations à l'utilisation de ces derniers seront proposées sur l'ensemble du territoire. 

    La mise en oeuvre des plans d'actions produits en table de concertation tactique

    Les professionnels du guichet intégré peuvent également participer aux réflexions, temps de partage d'expériences et de co-construction impulsés dans le cadre de la concertation.

    Pour exemple, en 2019, un plan d’actions composés de 3 projets co-portés par les membres de la table de concertation, a donné lieux à 12 groupes de travail, sur les notions de complexité, fragilité, aidants, parcours, et à l’initiation de la construction de plusieurs outils (à retrouver dans la rubrique LES OUTILS)
    Ces 3 projets sont en cours et nécessiteront de nouvelles rencontres en 2020 :
    - Démarche d’optimisation de l’orientation et de la coordination des situations complexes
    - Démarche de valorisation des acteurs du domicile dans la prévention de la perte d’autonomie
    - Structuration de l'offre dédiée aux aidants et optimisation de leur parcours


    Au fil des rencontres et de la remontée des risques de rupture, une liste de thématiques de travail prend forme et nécessite la constitution de groupes de partage d’expérience et de co-construction. La MAIA étant une méthode de travail, la pilote n’a pas vocation à animer l’ensemble des groupes. Tout partenaire appliquant la méthode, c’est-à-dire une concertation décloisonnée contribuant à la mise en commun de l’ensemble des expériences et des compétences disponibles sur le territoire pour produire des outils bénéfiques aux parcours et partagés à tous, peut animer un groupe et présenter les travaux en table de concertation.

    Les journées thématiques

    La pilote organise des temps de sensibilisation et de formation sur des thématiques proposés par les professionnels, contribuant à l'harmonisation et l'amélioration continu du parcours de la personne âgée. Pour exemple, en 2020, les thématiques retenues sont :
    - La prévention du risque suicidaire du sujet âgé
    - La syndrome de Diogène
    - Le cadre juridique du partage d’information
    - Les mesures de protection
    - Le refus d’aide et de soins


    Les journées thématiques prévues en 2020, seront toutes ou en parties reportées en 2021 en raison de la crise sanitaire.

    Téléchargement de la fiche de présentation du guichet intégré en cliquant ici.
  4. LA GESTION DE CAS

    Le service de gestion de cas est composé de 4 gestionnaires de cas, spécifiquement diplômées pour assurer un accompagnement renforcé dans des situations complexes répondant aux critères suivants :
    - Personne âgée de plus de 60 ans ( ou moins de 60 ans si pathologie d'Alzheimer ou associées) dont le maintien à domicile est compromis,
    - Problématique(s) de santé associée(s) à une perte d'autonomie décisionnelle et fonctionnelle
    - Difficultés dans la coordination multidimensionnelle de la situation (services d'aides et de soins mis en échec ou inadaptés, nécessité d'appui dans la communication et l'acception des aides par l'usager et ou l'entourage,…)
    - Entourage en défaut (personne isolée ou entourage dans l'incapacité d'assurer la coordination des aides et des soins)

    Cet accompagnement concerne le parcours de vie dans sa globalité (sanitaire et social). Il est réalisé en toute subsidiarité des intervenants; la gestionnaire de cas est une experte de la coordination et s'appuie sur les compétences de l'ensemble des acteurs présents dans la situation. Le bénéficiaire est accompagné sur le long terme, jusqu’à son entrée en institution ou son décès.

    Seul un professionnel peut orienter une situation en gestion de cas. Pour cela, il doit transmettre une fiche d'orientation rempli, datée et signée.


    Téléchargement des outils de présentation de la gestion de cas et de la fiche d'orientation dans la rubrique LES OUTILS

    La pilote a pour mission de :
    - répondre aux professionnels souhaitant des informations concernant la gestion de cas et/ ou une situation pour laquelle il souhaite un appui
    - centraliser les demandes et inviter les professionnels orienteurs à la commission d'orientation partagée.

    Cette commission, organisée une fois par mois, réunie des professionnels ressources et des dispositifs d'appui à la coordination permettant une analyse globale des situations étudiées. Elle a pour objectifs d’identifier l’ensemble des besoins de la personne, les freins et les leviers à l’amélioration du parcours, et de proposer une réponse concertée et adaptée : conseils et orientation, appui ponctuel de coordination, accompagnement au long terme.
    La pilote assure l'animation de chaque commission et le lien téléphonique avec les structures vers lesquelles les situations sont orientées.

    La pilote a également en charge l'animation d'équipe (réunions d'équipe, appui technique, recueil des besoins d'information et de rencontres avec les acteurs du territoire, gestion de projet, déploiement du système d'information et de e-parcours MesPatients, production d'outils collaboratifs, remontées des dysfonctionnements,…).