Prochaine journée thématique : Sécuriser le parcours de la personne âgée en garantissant le respect de sa volonté

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La co-construction de l'ensemble de ces outils a débuté en 2019. Aujourd'hui, chacun d'entre eux est à l'état de projet. Les groupes de travail et tests prévus en 2020 ont été reporté en raison de la crise sanitaire. Les travaux reprendrons courant du second semestre 2020.

1 - CHARTE D'ENGAGEMENT ET DE BONNES PRATIQUES DE L'ORIENTATION ET DE LA COORDINATION DES SITUATIONS COMPLEXES

Partenaires participant aux groupes de travail

Réseau Palliadôm, Afilia santé, SOHPEM, service mandataire judiciaire de la Croix-Marine, Responsable Autonomie et Habitat DTS Clermont-Ferrand et Cournon d’Auvergne, Association Gérontonomie, CMP A /CMRR, GCS SARA, les Lieux Information Séniors de Clermont-Ferrand et de Lempdes, HAD 63


Télécharger la charte

Dates des groupes de travail

Les 10 et 13 septembre 2019 et le 18 novembre 2019

Description

Afin d'impulser une démarche partagée et harmonisée sur le territoire, les professionnels ont construit une définition commune de la complexité, permettant l'identification de critères de vigilance internes au professionnel et propre à la situation. Ce travail s'est poursuivi par une réflexion sur les valeurs et démarches éthiques partagées concernant leurs réponses et leur accompagnement auprès des personnes en situation complexe. Un premier jet de cette charte a été rédigé au mois de novembre 2019. Elle vient en appui du projet d'optimisation de l'orientation et de la coordination des situations complexes impulsé par la Table de concertation Tactique début 2019. Elle sera complétée au fur et à mesure de l'avancée de la démarche.

2 - GUIDE D'ENTRETIEN ET D'ORIENTATION

Partenaires participant aux groupes de travail

Lieux Information Seniors de la métropole clermontoise

 

Télécharger le guide

Dates des groupes de travail

Le 24 janvier et le 14 mai 2019

Description

Dans le but de soutenir les LIS dans leurs missions d’accueil, d'information et d'orientation des personnes âgées et d'harmoniser les pratiques sur l'ensemble du territoire, une démarche de formation et de co-construction d'un guide a démarré en fin d'année 2018. Après avoir constitué une recueil de 10 questions permettant l'exploration des 5 dimensions d'une situation (sanitaire, autonomie, environnement social et familial, habitat et sécurité, aspect financier et administratif), une liste de mots clés et d'observation vient aider le professionnel dans la compréhension des besoins de l'usager. Un recensement des structures et services pouvant apporter une réponse à l'ensemble de ces besoins est en cours afin de compléter la partie "orientation de ce guide" et servira de base dans l'élaboration du référentiel des ressources et missions du parcours des personnes âgées.

3 - RÉFÉRENTIEL DES RESSOURCES POUR LE PARCOURS DES PERSONNES ÂGÉES

Rencontres avec les structures partenaires débutées en 2019. Elles se poursuivront en 2020

Partenaires participant aux groupes de travail

Membres de la table de concertation Tactique

Dates des groupes de travail

le 4 octobre et le 17 décembre 2019

Description

Cet outil permet à chaque professionnel identifiant une situation complexe de bénéficier d’une trame méthodologique pour réaliser l’exploration de cette dernière. Il permet de renseigner l’ensemble des éléments en sa possession, et d’orienter, suite à la recherche du consentement de la personne concernée, vers une commission dédiée. Cette dernière regroupe des professionnels ressources et des dispositifs d’appui à la coordination qui analysent de façon concertée les demandes. Cet outil est actuellement en phase de test.

4 - FEMO (Formulaire d'Exploration Multidimensionnelle et d'Orientation)

Partenaires participant aux groupes de travail

Membres de la table de concertation Tactique

Dates des groupes de travail

Télécharger le FEMO        Le 4 octobre et le 17 décembre 2019

Description

Cet outil permet à chaque professionnel identifiant une situation complexe de bénéficier d’une trame méthodologique pour réaliser l’exploration de cette dernière. Il permet de renseigner l’ensemble des éléments en sa possession, et d’orienter, suite à la recherche du consentement de la personne concernée, vers une commission dédiée. Cette dernière regroupe des professionnels ressources et des dispositifs d’appui à la coordination qui analysent de façon concertée les demandes. Cet outil est actuellement en phase de test.

5 - OUTIL D'INFORMATIONS PARTAGÉES SPÉCIFIQUE A LA CRISE SANITAIRE : BON A SAVOIR COVID-19 ET CONFINEMENT

Cet outil est un recueil, mis à jour régulièrement durant la période de confinement, des initiatives déployées durant cette période pour venir en soutien des usagers et des professionnels (soutien psychologique, initiatives solidaires, sites d’information, outils produits par les partenaires, documents officiels…
Son objectif : accéder à une synthèse des services proposés, harmoniser la réponse et l’orientation des professionnels sur l’ensemble du territoire.






Télécharger l'outil Bon à savoir

6 - OUTILS PROPOSÉS PAR D'AUTRES MAIA EN FRANCE

- Guide juridique de l'échange et du partage d'information (à l'état de projet) MAIA Ile-de-France
- Livret pédagogique sur le refus d'aide et de soins de la personne âgée MAIA Hauts-de-Seine
- Retours d’expériences de l’intégration entre 2011 et 2018

  1. LE DIAGNOSTIC PARTAGÉ DE TERRITOIRE

    L'étape préliminaire au déploiement de la méthode MAIA est l'initiation du diagnostic partagé de territoire.
    La pilote rencontre les acteurs du territoire, du champ sanitaire, médico-social et social, afin de connaitre leurs modes de fonctionnement, leurs spécificités, leurs attentes et leurs modalités d'interaction avec les autres acteurs. Elle peut également s'appuyer sur la connaissance des gestionnaires de cas et des différents dispositifs de coordination en organisant des temps de partage d'expériences et d'analyse des dynamiques de territoire. Ce diagnostic est continu, s'enrichi au fil des rencontres et constitue une base de données pour identifier les risques de rupture et les sujets abordés au sein des tables de concertation et des groupes de travail du guichet intégré.
  2. LA CONCERTATION

    Il existe 3 niveaux de concertation dans le mode d’organisation MAIA :
    - Stratégique (animée par l’ARS) ;
    - Tactique (animée par la pilote MAIA) ;
    - Clinique (animée par les gestionnaires de cas au sein de chaque situation accompagnée)
    L’articulation de ces 3 niveaux est assurée par la pilote MAIA.

    La concertation clinique :

    Les gestionnaires de cas ont pour mission d’impulser des rencontres régulières réunissant l’ensemble des acteurs de chacune des situations qu’elles accompagnent afin d’identifier les leviers et freins des parcours et de définir ensemble des actions à déployer en réponse aux besoins évolutifs des bénéficiaires. Les freins et risques de rupture recensés sont régulièrement remontés à la pilote afin d’alimenter les autres niveaux de concertation.

    La table de concertation tactique :

    Ce niveau de concertation vise à réunir les décideurs de l'ensemble des structures et organisations impliquées dans le parcours de la personne âgée en perte d'autonomie, afin de :
    - permettre une réflexion décloisonnée autours des risques de ruptures identifiées sur le terrain,
    - produire des plans d'actions co-responsables pour améliorer les parcours.
    Cette concertation se veut bienveillante, centrée sur le besoin des usagers et dans le respect du rôle de chacun. 
    La pilote veille au recueil et à la remontée de ces constats et organise 3 à 4 fois par an ces rencontres. Elle anime et pilote également des projets émanant de la Table et des groupes de travail qui concourent à leur avancement.

    La table de concertation stratégique :

    Chaque année, un rapport d'activité est rédigé, transmis à l'Agence Régional de Santé et sert d'appui à une présentation des travaux et des besoins du territoire en matière de services et de ressources, auprès des instances de tutelles (ARS et Conseil Départemental). L’objectif de cette concertation est de permettre un dialogue constructif avec les décideurs et financeurs en lien avec les besoins du terrain et favoriser l'émergence d’innovations en faveur du parcours de la personne âgée.
  3. LE GUICHET INTÉGRÉ

    Les outils nationaux d'organisation partagée des orientations 

    La pilote a pour mission d'assurer, dans un premier temps, le déploiement des outils nationaux et leur adaptation aux spécificités du territoire, dans le but d’harmoniser, partager et optimiser l’orientation des personnes âgées :
    - Guide d'entretien et d'orientation
    - Référentiel de missions
    - Formulaire d'exploration multidimensionnelle et d'orientation des situations complexes (FEMO).

    Des groupes de travail décloisonnés permettent la co-construction de ces outils, au plus près des besoins des usagers et des professionnels.
    Suite à leur production, des formations à l'utilisation de ces derniers seront proposées sur l'ensemble du territoire. 

    La mise en oeuvre des plans d'actions produits en table de concertation tactique

    Les professionnels du guichet intégré peuvent également participer aux réflexions, temps de partage d'expériences et de co-construction impulsés dans le cadre de la concertation.

    Pour exemple, en 2019, un plan d’actions composés de 3 projets co-portés par les membres de la table de concertation, a donné lieux à 12 groupes de travail, sur les notions de complexité, fragilité, aidants, parcours, et à l’initiation de la construction de plusieurs outils (à retrouver dans la rubrique LES OUTILS)
    Ces 3 projets sont en cours et nécessiteront de nouvelles rencontres en 2020 :
    - Démarche d’optimisation de l’orientation et de la coordination des situations complexes
    - Démarche de valorisation des acteurs du domicile dans la prévention de la perte d’autonomie
    - Structuration de l'offre dédiée aux aidants et optimisation de leur parcours


    Au fil des rencontres et de la remontée des risques de rupture, une liste de thématiques de travail prend forme et nécessite la constitution de groupes de partage d’expérience et de co-construction. La MAIA étant une méthode de travail, la pilote n’a pas vocation à animer l’ensemble des groupes. Tout partenaire appliquant la méthode, c’est-à-dire une concertation décloisonnée contribuant à la mise en commun de l’ensemble des expériences et des compétences disponibles sur le territoire pour produire des outils bénéfiques aux parcours et partagés à tous, peut animer un groupe et présenter les travaux en table de concertation.

    Les journées thématiques

    La pilote organise des temps de sensibilisation et de formation sur des thématiques proposés par les professionnels, contribuant à l'harmonisation et l'amélioration continu du parcours de la personne âgée. Pour exemple, en 2020, les thématiques retenues sont :
    - La prévention du risque suicidaire du sujet âgé
    - La syndrome de Diogène
    - Le cadre juridique du partage d’information
    - Les mesures de protection
    - Le refus d’aide et de soins


    Les journées thématiques prévues en 2020, seront toutes ou en parties reportées en 2021 en raison de la crise sanitaire.

    Téléchargement de la fiche de présentation du guichet intégré en cliquant ici.
  4. LA GESTION DE CAS

    Le service de gestion de cas est composé de 4 gestionnaires de cas, spécifiquement diplômées pour assurer un accompagnement renforcé dans des situations complexes répondant aux critères suivants :
    - Personne âgée de plus de 60 ans ( ou moins de 60 ans si pathologie d'Alzheimer ou associées) dont le maintien à domicile est compromis,
    - Problématique(s) de santé associée(s) à une perte d'autonomie décisionnelle et fonctionnelle
    - Difficultés dans la coordination multidimensionnelle de la situation (services d'aides et de soins mis en échec ou inadaptés, nécessité d'appui dans la communication et l'acception des aides par l'usager et ou l'entourage,…)
    - Entourage en défaut (personne isolée ou entourage dans l'incapacité d'assurer la coordination des aides et des soins)

    Cet accompagnement concerne le parcours de vie dans sa globalité (sanitaire et social). Il est réalisé en toute subsidiarité des intervenants; la gestionnaire de cas est une experte de la coordination et s'appuie sur les compétences de l'ensemble des acteurs présents dans la situation. Le bénéficiaire est accompagné sur le long terme, jusqu’à son entrée en institution ou son décès.

    Seul un professionnel peut orienter une situation en gestion de cas. Pour cela, il doit transmettre une fiche d'orientation rempli, datée et signée.


    Téléchargement des outils de présentation de la gestion de cas et de la fiche d'orientation dans la rubrique LES OUTILS

    La pilote a pour mission de :
    - répondre aux professionnels souhaitant des informations concernant la gestion de cas et/ ou une situation pour laquelle il souhaite un appui
    - centraliser les demandes et inviter les professionnels orienteurs à la commission d'orientation partagée.

    Cette commission, organisée une fois par mois, réunie des professionnels ressources et des dispositifs d'appui à la coordination permettant une analyse globale des situations étudiées. Elle a pour objectifs d’identifier l’ensemble des besoins de la personne, les freins et les leviers à l’amélioration du parcours, et de proposer une réponse concertée et adaptée : conseils et orientation, appui ponctuel de coordination, accompagnement au long terme.
    La pilote assure l'animation de chaque commission et le lien téléphonique avec les structures vers lesquelles les situations sont orientées.

    La pilote a également en charge l'animation d'équipe (réunions d'équipe, appui technique, recueil des besoins d'information et de rencontres avec les acteurs du territoire, gestion de projet, déploiement du système d'information et de e-parcours MesPatients, production d'outils collaboratifs, remontées des dysfonctionnements,…).

OUTILS DE PRÉSENTATION DE LA GESTION DE CAS


OUTILS D'ORIENTATION DES SITUATIONS


Deux possibilités s’offrent au professionnel souhaitant orienter une situation :

PROJET EN COURS

  • Pochette d’accompagnement partagé (projet reportée au second semestre 2020 en raison de la crise sanitaire)

La MAIA est une méthode de travail qui vise à associer tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie et leurs aidants dans une démarche décloisonnée, concertée et partagée d'amélioration des parcours.

LES TEXTES FONDATEURS

 


Décret n° 2011-1210 relatif au cahier des charges de la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie.

Initiées par le Plan national Alzheimer, les MAIA (Méthodes pour l’intégration et l’autonomie des malades d’Alzheimer) concernent depuis 2011 la population de plus de 60 ans en perte d’autonomie, au-delà, donc, des seules personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Portées par tous les acteurs déjà présents sur le territoire, les MAIA ne sont pas une organisation concurrentielle mais un mode de travail et d’organisation associant nécessairement le secteur sanitaire et médico-social, sur la base de l’existant, sans superposition de nouvelles structures et en évitant les redondances. Leurs objectifs : renforcer l’articulation des intervenants autour des personnes en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidants, simplifier les parcours et éviter les ruptures de continuité, réduire les doublons en matière d’évaluation, et améliorer la lisibilité des services et de leurs interventions par l’organisation partagée des orientations. Les modalités organisationnelles sont définies dans un cahier des charges national : https://www.cnsa.fr/documentation/CNSA_CahierPe_dagogique_MAIA_HD.pdf


Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), 2014 (Source : https://www.cnsa.fr/outils-methodes-et-territoires/maia)

MAIA signifie méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie. Cette méthode associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins. L’intégration va plus loin que la coopération, qui repose seulement sur un principe de coordination. L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens d’action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite. Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.

SUR LE TERRAIN

Nombreux sont ceux qui, malgré la volonté d'assurer un service de qualité, dans le respect de la personne et en cohérence avec l'ensemble des ressources du territoire, se trouvent régulièrement confrontés à deux problématiques : 
  • La multiplication des dispositifs, structures, services, procédures, critères, qui forme ce fameux « mille-feuille » et rend notre système de santé complexe et difficilement lisible.
  • Le fonctionnement en silos des différents secteurs qui interviennent dans le parcours de la personne âgée, freinant la communication et le partage des réflexions sur les sujets qui sont, pour nombre d’entre eux, communs.
Pour répondre à ces problématiques, il est nécessaire d'aller au-delà de la simple coopération des services. Cette dernière améliore la continuité du parcours, mais ne simplifie ni les démarches, ni la lecture des ressources, ni le parcours en lui-même.
La méthode MAIA a été créée dans le but de transformer le système de santé grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins. Ce concept fait l’objet d’une préoccupation internationale depuis les années 1990 et fait partie des politiques publiques en France depuis 2008. Le dispositif MAIA est aujourd’hui le seul déployé sur l’intégralité du territoire français. Il est financé par l’Agence Régionale de Santé.


Le déploiement de la méthode MAIA s'appuie sur la mise en oeuvre et l'interaction de 3 mécanismes :

LA GESTION DE CAS

Service d’accompagnement renforcé des personnes âgées en situation complexe, par des professionnels experts en coordination, permettant de répondre aux besoins des plus fragiles et d'accéder à un observatoire des dysfonctionnements entrainant des ruptures de parcours. Plaquette de présentation pour les professionnels (les autres supports sont à retrouver dans la rubrique LES OUTILS).

LA CONCERTATION

Rencontres régulières permettant une concertation décloisonnée autour des risques de ruptures observés par la gestion de cas, et la co-construction de plans d’actions partagés et co-responsables (3 niveaux : clinique, tactique et stratégique). Composition des membres de la table de concertation Tactique 2019

LE GUICHET INTÉGRÉ

Animation du réseau décloisonné des professionnels permettant l'harmonisation des réponses et de l'orientation des personnes âgées sur l'ensemble du territoire. Cette animation prend la forme de : 
- Groupes de travail en lien avec les plans d’actions produits par les membres de la concertation - Co-construction d’outils partagés
- Formation des professionnels à l’utilisation de ces outils
- Déploiement d’une démarche partagée d’information et d’orientation des personnes âgées vers les ressources du territoire
- L’identification des situations complexes et leur orientation vers les dispositifs d'appui à la coordination et d'accompagnent renforcé, comme par exemple la gestion de cas.
L’ensemble des outils co-construits par le guichet intégré est à retrouver dans la rubrique LES OUTILS

LA MAIA DE L'AGGLOMÉRATION CLERMONTOISE

Co-portée par l'association Gérontonomie et le CCAS de Clermont-Ferrand, la MAIA assure le déploiement de la méthode sur les 21 communes de l'agglomération :


Le pilotage de la méthode est porté par l'association Gérontonomie, permettant à la pilote de travailler en synergie avec les autres dispositifs réunis au sein de l'association : le CLIC, l'ERMA et le pilotage départemental de ViaTrajectoire Grand Age.
La pilote œuvre au déploiement de chacun des mécanismes sur l'ensemble du territoire et à la bonne articulation de ces derniers entre eux.
Le service de gestion cas est porté par le CCAS de Clermont-Ferrand.